TRATAMENTO DE RONCO E APNÉIA COM APARELHO INTRA-ORAL

                                          RONCO E APNÉIA DO SONO

          O ronco atinge cerca de 30% das pessoas, afetando o relacionamento conjugal e social, é causado pela vibração dos tecidos da garganta (parede posterior da Faringe, dorso da língua, palato mole e úvula), em função da turbulência do ar à medida que as vias aéreas se estreitam.

          A obesidade, a respiração bucal e o uso de cigarro e álcool agravam de modo significativo o ronco.  A Apnéia do sono é a obstrução das vias aéreas por alguns momentos durante a noite, pela aproximação dos tecidos da garganta, fechando a passagem do ar e impedindo a respiração por alguns segundos, varias vezes por noite, e o ronco é a vibração dos tecidos da garganta quando o ar passa.

Os principais sintomas da apnéia do sono são o ronco e a sonolência diurna excessiva.

O ronco e a apnéia são freqüentes nos homens a partir dos 30 anos e nas mulheres a partir da menopausa.

_ Apesar do ronco ser o problema mais incômodo, a apnéia do sono é o problema mais importante pois afeta vários órgãos do nosso corpo, principalmente o coração, onde aumenta em até 30% a possibilidade de desenvolver arritmias, hipertensão, infarto e derrame cerebral.

_ Não existe risco de um paciente morrer sufocado devido a apnéia, pois o cérebro controla o nível de oxigênio e gás carbônico no sangue e quando eles se alteram a pessoa acorda e volta a respirar, porém aumentam  as chances de desenvolver doenças como o infarto do coração e os derrames cerebrais. 

_ Os pacientes podem não perceber o quão importante é começar a tratar da sua apneia do sono. Porém sabemos que a apneia do sono tem sido associada a uma série de condições letais, tais como: câncer, diabetes, doenças cardíacas, derrames e até a impotência sexual.

                           TRATAMENTO COM APARELHO INTRA-ORAL

                  Os aparelhos intra-orais são de fácil adaptação e eficazes em apnéias leves a moderadas e ronco simples.

                  O tratamento envolve também alterações comportamentais para a obtenção dos melhores resultados.

                  A avaliação é feita com o auxílio de um exame chamado polissonografia e avaliação prévia de um médico do sono.

                  Os aparelhos orais articulam-se entre si avançando a mandíbula e afastando os tecidos da garganta, evitando o ronco e a apnéia do sono.

                  De fácil adaptação, são indicados nos casos de ronco primário (sem apnéia) e nas apnéias obstrutivas leves e moderadas.

                  É um tratamento conservador realizado por dentistas com conhecimento e treinamento em medicina do sono.

 LIMITAÇÕES AO TRATAMENTO COM O APARELHO INTRA-ORAL (PLG)

_ Impossibilidade de manter o aparelho na boca (falta de retenção)

_ A perspectiva de bons resultados é pequenaem pacientes muito obesos ou com índice de apnéia muito acentuado (acima de 30 apnéias por hora), é preferível optar por outro tipo de tratamento, ficando o aparelho como uma segunda opção ou para ser usado em conjunto com outros tratamentos.

_ Nos casos em que o paciente tem problemas na ATM (dor, estalos ou desvios).

_ O aparelho não cura o ronco ou apnéia, porque não produz nenhuma mudança física no paciente, resolvendo o problema apenas enquanto estiver sendo usado. 

 OUTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO:

_ Uso de CPAP (aparelhos de pressão positiva), que são compostos de um compressor de ar, um tubo e uma máscara que injeta ar nas vias aéreas, mantendo as paredes da faringe afastadas, impedindo o colapso das vias aéreas.

Existem vários modelos de CPAP, que são indicados principalmente nos casos de apnéias moderadas ou graves, sendo adaptados pelo médico especialista em sono.

    _ Tratamento cirúrgico:

         _UVULOPALATOFARINGOPLASTIA, que reduz os tecidos da garganta através da remoção da úvula e parte do palato mole, realizada pelo otorrinolaringologista.

         _ CIRURGIA ORTOGNÁTICA, para avanço uni ou bi-maxilar: consistem no avanço da parte óssea bucal (maxila e mandíbula), realizada pelo cirurgião ortognata. 

 

COMPARATIVO ENTRE APARELHO INTRA-ORAL E CPAP NO TRATAMENTO DO RONCO E APNÉIA DO SONO: Relato de um caso clínico

Comparative study between intra oral appliance and CPAP in snoring and sleep apnea treatment: Case report

Khoury EA, Godolfim LR, Feuser KA, Machado AVL

RESUMO

 A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio respiratório do sono caracterizado por episódios recorrentes de obstrução da via aérea superior durante o sono, pelo colapso da Faringe. O ronco, sonolência excessiva diurna e a presença de pausas respiratórias durante o sono são os sinais e sintomas mais comumente relatados. A classificação da gravidade da SAOS depende do grau de sonolência diurna e do índice de apnéia e hipoapnéia (IAH). Aparelhos de pressão positiva (CPAP) e aparelhos intra-orais (AIO) tem apresentado resultados satisfatórios no controle da SAOS. O Cpap é atualmente o tratamento de escolha para os pacientes com SAOS moderada e grave. Os AIO laboratoriais são os que apresentam os melhores resultados promovendo avanço mandibular afastando os tecidos da garganta, aumentando a tonicidade da musculatura e estabilizando a mandíbula, são indicados para tratamento de ronco primário e apnéia leve ou moderada, podendo ser utilizados em pacientes com apnéia grave que não se adaptem ao Cpap e não tenham indicação cirúrgica. O caso descrito neste artigo compara a eficácia do AIO com o Cpap em um paciente com SAOS moderada (IAH basal de 20,93), utilizando um avanço mandibular de 07mm. Através de uma polissonografia dividida em duas partes, na primeira metade da noite com o AIO e na segunda com o Cpap, foi possível comparar os resultados dos dois tipos de terapia para SAHOS, obtendo resultados semelhantes nos dois casos, com resolução completa do caso (IAH final < 5) tanto no AIO como no Cpap).

DESCRITORES

Ronco, Apnéia do sono, Aparelho intra-oral, Cpap

ABSTRACTS

The obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a sleep breathing disorder characterized by recurrent episodes of upper airway obstruction during sleep,  caused for the the pharynx collapse. Snoring, excessive daytime sleepiness and the presence of pauses in breathing during sleep are the signs and symptoms most commonly reported. The severity of OSAS depends on the degree of daytime sleepiness and apnea-hipopneia index (IHA). Positive airway pressure devices (CPAP) and the intra-oral appliance(IOA) has shown satisfactory results controlling OSAS. The CPAP is currently the gold standard for patients with moderate and severe OSAS. The laboratory made IOA are those with the best results, promoting mandibular advancement, improving the collapse of the tissues of the throat, increasing muscle tone and stabilizing the mandible. It are indicated for the treatment of primary snoring and mild or moderate apnea and may be used in patients with severe apnea that are not comppliant with Cpap therapy and have not referred to surgery. The case described in this article compares the effectiveness of IOA and CPAP in a patient with moderate OSA (baseline IHA 20.93), using a mandibular advancement of 07mm. Through a split-nigth polysomnography where the first half with the AIO and the second with the CPAP, it was possible to compare the results of these two types of therapy for OSAS, obtaining similar results in both cases, with complete resolution of the case ( final IHA <5) in both treatments (IAO X CPAP).

KEYWORDS

Snore, Sleep apnea, Intra-oral appliance, Cpap

REVISÃO DA LITERATURA

            Segundo a Academia Americana de Medicina do Sono, a Síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio respiratório do sono caracterizado por episódios recorrentes de obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, pelo colapso das paredes da faringe (1,2).  É uma condição comum, afetando cerca de 2% das mulheres adultas e 4% dos homens adultos (1,2,3). A SAOS é um problema multifatorial envolvendo fatores anatômicos, neuromusculares, obesidade, fatores hormonais e alterações crânio-faciais(2,4,). As conseqüências desse distúrbio envolvem maior risco de acidentes de trabalho e de trânsito (5) bem como de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral(6), além de alterações neuroendócrinas e neurocognitivas (7).  Os sinais e sintomas mais comuns da SAOS são ronco, sonolência excessiva diurna e a presença de pausas respiratórias durante o sono (1,2,3,8). Além desses achados clínicos o diagnóstico deve ser auxiliado pelo exame físico e polissonografia, de acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono(2).

A classificação da gravidade da SAOS depende do grau de sonolência diurna e do índice de apnéia e hipoapnéia (IAH), o qual se refere ao número de cessações da respiração por hora de sono, avaliado durante o exame polissonográfico. A doença é considerada leve quando a sonolência diurna ocorre durante atividades que exigem pouca atenção, com discreta alteração da função social, associado à IAH com valores entre 5 e 15.  Quando moderada, os episódios involuntários de sono ocorrem em atividades que exigem alguma atenção, como eventos sociais. O IAH varia entre 16 e 30. Na SAOS grave, ocorre marcada alteração da função social e o indivíduo tem dificuldade em manter-se acordado até mesmo em atividades que exigem maior atenção tais como comer, conversar, andar ou dirigir. O IAH é habitualmente maior que 30 eventos por hora de sono(2,4,8,9).

          Os pacientes com SAOS moderada a grave ou com sonolência excessiva diurna em conseqüência da SAOS, independente da sua gravidade, tem indicação para tratamento como recomendação padrão. Nos casos de SAOS leve, ronco primário ou para tratar hipertensão arterial e outras comorbidades cardiovasculares associadas ou agravadas pela SAOS, podem ter o tratamento indicado de acordo com a opção do paciente ou por indicação médica (8,9).

          O tratamento clínico geral da SAOS inclui redução de peso, higiene do sono, e investigação de doenças endócrinas. O tratamento farmacológico apresenta resultados controversos, envolvendo diversos grupos farmacológicos não havendo ainda evidências clínicas sobre sua efetividade (10).

Cpap (Contínuos Positive Airway Pressure)

 A pressão positiva contínua em via aérea durante o sono é atualmente o tratamento de escolha para os pacientes com SAOS moderada e grave, tendo nível de evidencia I (11). O principal fator limitante é a aceitação e adesão do paciente, que pode relatar rinorréia, congestão nasal, epistaxe, abrasão da pele pela máscara, desconforto e claustrofobia (11,12,13,114,15,16).

Aparelho intra-oral (AIO)

 Os aparelhos que apresentam os melhores resultados no tratamento da SAOS são os que através do avanço mandibular afastam os tecidos da garganta e aumentam a tonicidade da musculatura da região, principalmente do genioglosso, devem também  estabilizar a mandíbula impedindo que ela “caia”, pois, a boca se abrindo faz com que a língua se posicione posteriormente, estreitando a passagem do ar e reduzindo a eficiência dos músculos dilatadores da faringe(17). São indicados para tratamento de ronco primário e apnéia leve ou moderada(17,18), podendo ser utilizados em pacientes com apnéia grave quando não há possibilidade ou aceitação pelo paciente aos tratamentos de primeira escolha (CPAP ou cirurgias). Alguns relatos mostram sucesso no uso dos aparelhos orais no tratamento de apnéia grave (19,20,21). Os aparelhos orais de avanço mandibular de confecção laboratorial tem sido os que apresentam melhor eficiência, na avaliação dos diversos autores, com várias revisões sistemáticas (22,23,24,25), tendo ampla evidência científica de seus resultados positivos.

AIO X CPAP

            Vários estudos na literatura comparam o uso de aparelhos de pressão positiva e aparelhos orais nos tratamentos da SAOS. Foram encontrados resultados igualmente satisfatórios no controle da SAOS tanto para uso do CPAP quanto para AIO (26,27,28,29). A longo prazo, porém, o CPAP mostrou maior eficácia nos parâmetros respiratórios(30), enquanto alguns aspectos da pressão arterial noturna tiveram melhoras apenas com AIO(26). Os resultados mostram que o uso do AIO pode aumentar a qualidade de vida e o funcionamento neurocognitivo em pacientes com SAOS tão bem quanto o CPAP(29).

            Em uma revisão de literatura, Chan e colaboradores(31) encontraram, em 2007, sete estudos transversais, realizados a partir de 1996, comparando o uso do CPAP e do aparelho oral para tratamento da SAOS e concluíram que o CPAP alcança um maior grau de melhoria do IAH e de saturação de oxigênio. Por outro lado, os aparelhos orais têm um maior índice de aceitação pelo paciente, podendo resultar em maior adesão ao tratamento, além disso, foi encontrada melhora de índices subjetivos, como diminuição da sonolência diurna excessiva tanto para o uso do CPAP quanto para os aparelhos orais. Os autores concluem que salvo em SAOS grave e/ou com importante nível de dessaturação de oxigênio, os aparelhos orais podem ter excelentes resultados aliado a um maior conforto do paciente.

            A adesão ao tratamento também foi estudada por outros autores que demonstraram maior aceitação ao uso do AIO em relação ao CPAP(31,32). A não-adesão ao CPAP é encontrada especialmente em pacientes com SAOS leve e moderada(32).

         Para um bom resultado com o CPAP o período necessário é em torno de 4 a 5 horas por noite, porém alguns trabalhos mostram um número significante de pacientes com uso reduzido de horas por noite, o que compromete a eficácia do tratamento com pressão positiva a longo prazo(14,15,16). Em estudo com mais de 500 pacientes, usuários de CPAP por mais de 5 meses, Palau et al(2006)(16)  verificou que apenas 20% usava o número de horas recomendado, e que mais de 60% usava um período insuficiente para o tratamento. 

            Alguns estudos que avaliam a eficácia do CPAP e AIO favorecem o CPAP (31,33,34), por outro lado a preferência por tratamento mostra-se favorável ao AIO(31). Milmann e Rosemberg(36) comentam o estudo de Smith e Stradlin(34), o qual mostrou baixa tolerância aos AIO e alto índice de efeitos colaterais, justificando estes achados pela escolha do tipo de aparelho, que era um dispositivo simples, tipo monobloco, não ajustável, recobrindo dentes e gengiva, diferindo dos aparelhos mais modernamente utilizados, que permitem um ajuste gradual da protrusão mandibular e apresentam menos efeitos colaterais tendo vários relatos de sucesso na literatura (19,20,21,22,23,24,25,29,36).

Relato do Caso

 O paciente avaliado, concordante em participar do estudo, caucasiano, sexo masculino, 43 anos de idade, compareceu ao consultório com queixa de sonolência e reclamação do cônjuge pelos roncos altos que dificultavam o sono e o relacionamento do casal. No exame clínico odontológico o paciente apresentava classe I de Angle com dentes em boas condições, boa mobilidade mandibular, sem desvios de abertura ou protrusiva significativos. Apresentou IMC de 30,6, (peso 106 kg e altura 1,86m). A avaliação polissonográfica basal foi realizada em clinica de sono com tempo total de registro (TTR) de 07hs e 06min. Apresentou SAOS moderada com IAH de 24 eventos por hora, fragmentação do sono com 3,7 despertares por hora durante o tempo de sono, dessaturação de O₂ leve com mínimo de 89% e alteração acentuada na arquitetura do sono com ausência de sono de ondas lentas (fases III e IV) e redução do tempo de sono REM (17% do tempo total de sono). O paciente apresentou também movimentos periódicos de pernas (MPP) de grau leve (5,9 MPP/h)

Na avaliação cefalométrica o paciente apresenta redução das medidas da faringe média e inferior, padrão facial meso e medidas esqueléticas dentro dos padrões cefalométricos normais, estando dentro das características indicadas ao uso de AIO.  

Para confecção do AIO foi determinada a protrusão mandibular com o uso de instrumento próprio (George Gauge® - Great Lakes Orthodontics), onde obtivemos as medidas de protrusão  máxima de 08 mm e determinamos como medida inicial para montagem do aparelho 50% (4 mm) da protrusão máxima  e determinamos 07mm como medida máxima para posterior avanço (titulação) do aparelho.

Quadro 1 – Valores obtidos após o traçado cefalométrico para Apnéia do Sono.

Após a colocação do aparelho o paciente passou por duas consultas de titulação onde o aparelho foi ajustado até 07 mm, sendo titulado em 1 mm a cada quinze dias. Após realização dos ajustes finais o paciente foi encaminhado para a segunda polissonografia do tipo split night (dividida em duas partes), onde na primeira metade da noite utilizou-se o aparelho oral e na segunda metade realizou-se a titulação de um aparelho de pressão positiva (CPAP). Os resultados mostrados no quadro 02 nos trazem que os resultados dos dois tipos de terapia para SAOS (AIO e CPAP) tiveram comportamentos semelhantes, sendo os dois eficientes e obtendo a resolução completa do caso, apesar do IAH residual de 1,45 com o uso do AIO (Padrão de normalidade: IAH < 5).

Quadro 2: Dados dos estudos polissonográficos - Basal, com AIO e com CPAP.

  IAH: índice de apnéia e hipopnéia, SO₂: Saturação da Oxiemoglobina, MPP: Movimentos periódicos de pernas, Sono III/IV: Sono profundo, tempo nas fases III e IV do sono não REM, REM: Tempo em sono REM

Discussão

        No caso clínico apresentado, o paciente apresentava SAOS moderada e características morfológicas favoráveis ao uso do AIO. Foi constatada eficácia semelhante no controle dos índices avaliados na polissonografia, tanto com uso do CPAP quando com uso do AIO, em curto prazo, concordando com outros estudos citados na literatura(26,27,28). Quando avaliados o funcionamento neurocognitivo e melhora na qualidade de vida, AIO e CPAP também mostram resultados semelhantes (29).

        Em avaliação a longo prazo, CPAP mostrou maior eficiência no controle dos índices da polissonografia após seis semanas de tratamento comparando com AIO(30). 

         Quanto a adesão ao tratamento, os AIO ajustáveis mostram-se mais facilmente toleráveis pelo paciente em relação ao CPAP (31,32). Alguns artigos mostram que um alto índice de pacientes não usa o CPAP pelo número de horas suficientes (16,26). A gravidade da SAOS parece ter influência na adesão ao uso do CPAP (32), sendo mais tolerado por paciente com SAOS grave do que por pacientes com SAOS leve e moderada, provavelmente pela maior percepção de melhora nas complicações da SAOS grave. A maior aceitação ao uso dos AIOs, mesmo com resultados um pouco mais limitados em relação ao CPAP, resulta na sua indicação para tratamento da SAOS, salvo em casos graves (31). Porém, em alguns estudos(20,21) e em apresentação de caso clínico(19), já foi constatada alta eficiência do AIO mesmo em pacientes com SAOS grave.

        Alguns resultados diferentes foram encontrados, mostrando maior eficiência do CPAP no controle da SAOS em relação ao AIO, com igual aceitação do paciente (33) ou até preferência pelo CPAP (34). Porém, nestes estudos foram utilizados AIO monobloco, os quais não permitem ajustes e individualização da protrusão, sendo mais desconfortáveis do que os aparelhos com liberdade de movimentos laterais e possibilidade de regulagem do avanço. A escolha do tipo de aparelho influencia tanto nos seus resultados terapêuticos quanto nos efeitos colaterais que interferem na adesão ao tratamento, sendo que os aparelhos laboratoriais, que permitem um ajuste gradual da posição mandibular (titulação) mostram resultados superiores aos AIO monobloco (36).

 Referência Bibliográficas podem ser solicitadas que envio por e-mail (fins de pesquisa)

        Com certeza os distúrbios do sono em crianças e adolecentes é bem menos estudado em relação aos adultos. Muitos destes pacientes apresentam os sintomas que evidenciam o problema, mas passam despercebidos.

        Alguns problemas de saúde estão associados os distúrbios do sono. 

        Importante salientar, enquanto os adultos apneicos são sonolentos as crianças são hiperativas.

        Veja as enfermidades associadas à apneia do sono:

-Depressão
-Enuresis
-Asma
-Diabetes tipo 2
-Aumento de triglicerides
-Cansaço - Irritabilidade - deficit de atenção.
-Alergia
_Dores de cabeça
-Obesidade.
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        A surdez súbita pode ser ligada a um distúrbio do sono subjacente que interrompe a respiração, sugere um novo estudo de Taiwan. Consultando
um banco de dados de uma grande seguradora de saúde, pesquisadores descobriram que pessoas que sofreram surdez súbita foram mais
propensas a ter um diagnóstico prévio de apneia do sono que um grupo de comparação sem perda auditiva.

        Veja o resumo do artigo clicando em  https://archotol.ama-assn.org/cgi/content/abstract/138/1/55

 

" Nesta vida, não podemos realizar grandes coisas.

Podemos apenas fazer pequenas coisas, com um grande amor".

(Madre Tereza de Calcuta)